Doporučení pro detekci poškození srdce pacientů podstupujících léčbu doxorubicinem
Doxorubicin je klasifikován jako antracyklinové antibiotikum široce používané v různých chemoterapeutických protokolech a je v současné době základem léčby psů trpících B-buněčným lymfomem, hematopoietickými nádory, sarkomy a karcinomy. Jeho hlavním nežádoucím účinkem je kardiotoxicita, která může omezit jeho použití. V případě vzniku doxorubicinem indukované kardiomyopatie je prognóza špatná a často fatální. V současné době je navrženo několik preventivních vyšetření, která by měla umožnit rozpoznání časných srdečních změn, které mohou předcházet kardiotoxicitě. Kardiotoxicita doxorubicinu je dobře známa, a proto je důležité jeho účinky sledovat, aby se snížilo a zabránilo rozvoji srdečního onemocnění, což často vede k srdečnímu selhání a smrti. Progrese DK je obvykle subklinická, ale může být v průběhu aplikací prezentována jako akutní stav nebo může mít chronický obraz (během prvního roku) či se prezentovat jako pozdní reakce (až jeden rok po ukončení léčby). Doxorubicin není vhodné používat u pacientů s existujícím srdečním onemocněním nebo u psů geneticky predisponovaných ke kardiomyopatii (boxer, dobrman, německá doga), kteří mohou být zvláště citliví k vedlejším účinům. Tyto případy musí být pečlivě vyšetřeny a sledovány. Doxorubicin nelze bezpečně používat u březích fen.
DK je závislá na kumulativní dávce. Naaplikovaná kumulativní dávka je omezena případnou kardiotoxicitou, a to jak u lidí, tak u psů. U psů je maximální doporučená doživotní dávka doxorubicinu přibližně 240 mg/m2 (což typicky znamená osm dávek doxorubicinu/pes). DK může být častější u starších nebo velmi mladých pacientů, u pacientů léčených radiační terapií nebo u pacientů, kteří obdrželi při předchozí terapii antracykliny či jiné kardiotoxické přípravky.
V současné době dostupné metody pro stanovení DK často postrádají specificitu a senzitivitu. Nicméně běžné srdeční vyšetření jako jsou echokardiografie, EKG a stanovení hodnot srdečních markerů mohou být použity k identifikaci preklinické myokardiální dysfunkce. Současné studie uvádí, že pomalejší rychlost aplikace doxorubicinu (tj. 1 hodina) by mohla působit lepší krátkodobé a dlouhodobé výsledky v souvislosti s rozvojem EKG abnormalit nebo klinických příznaků CHF. Echokardiografie umožňuje posouzení funkce srdce pacientů, a je doporučeno ji provádět před první aplikací doxorubicinu.
V současnosti nejsou žádné publikované pokyny ve veterinární medicíně, které indikují stupeň nebo závažnost preklinického srdečního onemocnění, a které lékaři mohou používat k vyloučení doxorubicinu z chemoterapeutických protokolů. Jedna studie navrhla kritéria založená na EKG a echokardiografických změnách (tabulka 1). Obecně platí, že pacienti, kteří mají nějaké skryté elektrické poruchy, systolickou dysfunkci (%FS 20 %), známky jakékoliv kardiomyopatie nebo závažnou insuficienci chlopní, nejsou způsobilí pro léčbu doxorubicinem. Schéma pro roztřídění jednotlivých stupňů toxicity bylo přejato od National Cancer Institute’s Common Terminology Criteria for Adverse Events (Společná terminologická kritéria pro nežádoucí účinky z National Cancer Institute) ke zhodnocení déletrvající doby aplikace doxorubicinu.
Tabulka 1. Modifikované klasifikační schéma pro kardiotoxicitu. Zdroj: National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0. U.S. Department of Health and Human Services, 2003.
| PŘÍTOMNOST ARYTMIE | SYSTOLICKÁ FUNKCE -pokles ze základního %FS- | |
| Stupeň 0 | – | < 10% |
| Stupeň 1 | < 10 – 20% | |
| Stupeň 2 | vyžadován neurgentní zásah | < 21 – 50% |
| Stupeň 3 | symptomatická nebo nedostatečná kontrola | > 50% |
| Stupeň 4 | život ohrožující arytmie | – |
>EKG je také užitečné pro detekci změn spojených s DK. Časté EKG změny jsou: supraventrikulární arytmie, předčasné komorové stahy (VPCs), sinusová tachykardie, změny vln R nebo T a ST segmentu a atrioventrikulární blokády 3. Arytmie lze pozorovat v průběhu nebo po ukončení chemoterapeutického protokolu. Nicméně většina těchto arytmií nepotřebuje lékařský zásah. EKG změny u DK mohou být dříve detekovány pomocí holterovského EKG.
Endomyokardiální biopsie je schopna přímo určit výskyt a rozsah fibrózy způsobené kardiotoxicitou antracyklinů. Nicméně je často zamítnuta díky její invazivitě, nutnosti histologické odbornosti a vysokým nákladům. Jednodušší metodou k identifikaci pacientů s rizikem DK je stanovení srdečních markerů. Výsledky několika studií týkajících se využívání troponinů a natriuretických peptidů přišly s protichůdnými závěry. Je potřebné provést další studie k definování role cirkulujících markerů, jako jsou cTnT a BNP jako parametry kardiomyopatie způsobené vlivem chemoterapie.
Autoři
Carlos F. Agudelo, Petra Honajzerová, Renata Kučerová, Veronika Šimerdová, Ivo Hájek
Oddělení vnitřních chorob, Klinika chorob psů a koček, Fakulta veterinárního lékařství
Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Palackého tř. 1/3
61242 Brno