Článek souhrnně pojednává o principech chemoterapie, její indikaci, způsobu podání, nežádoucích účincích a mýtech kolujících v řadách laické i odborné veřejnosti.
Indikace a cíle chemoterapie
Z hlediska druhu, způsobu a množství podávaných látek je nutné si v konfrontaci s předchozím stagingem (případně gradingem) onkologického onemocnění stanovit terapeutický cíl – dle toho můžeme rozdělit chemoterapii na několik typů:
Primární (neoadjuvantní, konvenční) chemoterapie je obecně indikována u pacientů se systémovým či metastazujícím nádorovým onemocněním jako primární léčba (většinou po předchozí chirurgické intervenci) pro potlačení růstu tumoru a prevenci případných postoperačních metastáz. Její obdobou u hematonkologických onemocnění (lymfom, leukémie) je indukční chemoterapie s cílem navodit po expozici danými léčivy u těchto pacientů úplnou nebo parciální remisi (= úplné či částečné vymizení tumoru nebo jeho příznaků).
Adjuvantní (přídatnou) chemoterapii pak volíme spíše jako doplňkovou léčbu u tumorů po jejich chirurgickém odstranění či radiační terapii, které pro úspěšnost léčby zároveň vyžadují systémovou expozici chemoterapeutiky.
Paliativní chemoterapie je určena především pro potlačení klinických příznaků u pacientů s neresekovatelným tumorem nebo diseminovaným onemocněním spojeným s funkčními změnami či bolestí.
Na pomezí konvenční a paliativní chemoterapie pak v poslední době získává na popularitě tzv. metronomická chemoterapie (viz níže).
Mechanismus účinku
Zjednodušeně řečeno – chemoterapeutika poškozují (v některých případech zcela ničí) rychle rostoucí a dělící se buňky. U onkologických pacientů můžeme najít 3 základní typy těchto buněk – nádorové, epiteliální buňky střevní sliznice a buňky kostní dřeně (v humánní medicíně sem lze ještě zahrnout buňky vlasových folikulů). Jak bylo již řečeno, genetická instabilita a rychlý růst nádorových buněk určuje vysokou senzitivitu k chemoterapií indukovanému poškození DNA. Jeho rozsah je pak dán konkrétní látkou a dobou, po kterou jsou jim dané skupiny buněk vystaveny, přičemž každá z nich vykazuje k různým chemoterapeutikům jinou citlivost.
Z výše uvedeného lze tedy vyvodit i nejčastější možné nežádoucí účinky chemoterapie:
- GIT toxicita – sekundárně navozená poškozením rychle se dělících epiteliálních buněk střeva nebo vzácněji přímou stimulací chemoreceptorů. Chemoterapií navozené poškození buněk se obvykle může projevit nejdříve po 3-5 dnech (fyziologická schopnost samoobnovy střevních buněk) inapetencí, zvracením nebo průjmem v různém rozsahu (od řídké stolice jedenkrát denně po mnohočetné zvracení s hemoragickou enteritidou vyúsťující v hypovolemii nebo šokový stav).
- Myelosuprese – sekundárně způsobená poškozením rychle se dělících buněk kostní dřeně. Nejčastěji postižené buňky jsou především neutrofily a trombocyty (nejkratší biologický poločas rozpadu). K nejnižšímu snížení těchto buněk obvykle dochází sedm dní po terapii. V případě snížení počtu těchto buněk pod určitou hranici je doporučeno odložit následující chemoterapeutický cyklus o týden (resp. do vzestupu nad limitní hranici), případně pacientovi podat preventivně širokospektrální antibiotika.
- Alopecie, ztráta srsti. Problém, kterého se paradoxně majitelé zvířat obávají nejvíce, je spojený pouze s aktivně se dělícími buňkami chlupových folikulů. To, co je tedy nejvíce typickým nežádoucím příznakem u chemoterapie v humánní medicíně se vzhledem k odlišné fázi růstu srsti u zvířat téměř neděje. Výjimkou mohou být pouze plemena s kontinuálním růstem chlupů, např. pudli nebo někteří teriéři. I přesto bývá alopecie u nich většinou nekompletní. U koček bývá občas pozorována ztráta dlouhých pesíků nebo taktilních chlupů (kníru), kompletní vypelichání srsti je však také velmi vzácné.
Kromě zmíněných všeobecných nežádoucích účinků mohou vyvolat některé problémy (např. hemoragická cystitida, kardiomyopatie, hepatotoxicita, aj.) i jednotlivá konkrétní chemoterapeutika, která budou popsána v některém z následujících článků.
Vzhledem k obecně nižším chemoterapeutickým dávkám u zvířat, než je tomu v přepočtu na stejnou hmotnost u lidí, je potřeba říci, že oproti humánní onkologii zaznamenáváme nežádoucích účinků mnohem méně. Dle druhu podaného léčiva, dávky a individuální sensitivity jedince se tyto příznaky často nemusí projevit vůbec.
V souvislosti s potlačením možného výskytu nežádoucích příznaků je u některých indikovaných typů tumorů (např. tumory mléčné žlázy, sarkomy, aj.) na vzestupu již výše zmíněná metronomická chemoterapie. Na rozdíl od klasické chemoterapie aplikované ve vysokých dávkách v intervalech např. tří týdnů se jedná o dlouhodobé každodenní perorální podávání chemoterapeutik v nízkých dávkách. Toto je kombinováno s denním užíváním látek neselektivně zabraňujícím tumoru
v jeho angiogenezi (coxiby, piroxicam). Dle studií dosahuje tato metoda u daných typů tumorů podobných či lepších výsledků než je tomu u konvenční chemoterapie, avšak za výskytu menšího množství nežádoucích účinků. Nevýhodou však může být cena (především coxiby) a limitním faktorem pak nedostupnost některých forem léčiv na našem trhu (např. tabletová forma cyklofosfamidu).
Způsoby aplikace chemoterapeutik a rizika s tím spojená
Závisí na druhu léčiva, jeho formě, indikaci a kombinaci v daném chemoterapeutickém protokolu. Vzhledem k určitým specifitám chemoterapeutik je obecně doporučitelné před aplikací vždy nahlédnout do příbalové informace případně příslušné literatury.
Perorální aplikace (např. CCNU, chlorambucil, cyklofosfamid, melfalan, atd.): některé z léků mohou vyvolat nevolnosti a zažívací potíže, je proto lepší vždy před podáním chemoterapeutik aplikovat antiemetika (vzhledem k potenciální GIT toxicitě je však stejně většina pacientů antiemetiky či jinými stomachiky medikována kontinuálně během léčby). Před nasazením p.o. terapie je vhodné prokonzultovat s klienty, zda jsou p.o. terapii schopni dodržet a pravidelně podávat (např. problém p.o. aplikace u některých koček).
Intravenózní aplikace (např. doxorubicin, vinkristin, cyklofosfamid, atd.): většina preparátů by měla být podávána pomalu v naředěné kontinuální infuzi striktně i.v. Před každou aplikací je tedy vždy nutné zavést stabilní intravenózní port a zabránit zvířeti jeho vytrhnutí či vysunutí mimo cévu, v opačném případě hrozí únik látky do podkoží a následná tkáňová nekróza, která v ojedinělých případech může skončit až amputací končetiny. V praxi lze toto dosáhnout důslednou fixací či bandáží intravenózní kanyly (u koček a malých psů i celokončetinovou), límcem, restrikcí prostoru a pohybu (umístění do malého kotce). U agresivních či neklidných zvířat pak celkovou sedací nebo v případě prostorových a časových možností i přítomností majitele – v jehož blízkosti je onkologický pacient mnohdy klidnější či jinak zaměstnaný a hlavně pod neustálým dohledem.
Intramuskulární a subkutánní aplikace (např. cytosin-arabinosid): méně častá forma aplikace chemoterapeutik. Platí zde obecné zásady parenterální aplikace, přičemž je vždy lepší volit místo s potenciálně lepším chirurgickým přístupem pro řešení případných postinjekčních komplikací.
Bezpečnost manipulace s chemoterapeutiky a onkologickým pacientem
- Chemoterapeutika: Léčiva by měla být uschována ideálně na odděleném místě od ostatních léků či potravin. Manipulovat s nimi by neměly těhotné a kojící ženy, stejně jako jakkoliv imunosuprimované osoby. Opět platí zásada – před použitím nového léku pozorně pročíst příbalovou informaci. Jakákoliv manipulace s léčivy by měla probíhat v rukavicích (včetně p.o. podávaných léčiv u klientů doma). Tablety zásadně nepůlit, v případě nutnosti podání nižší dávky nechat lék rozvážit ve specializované lékárně. U parenterálně aplikovaných léčiv je pak vhodné chránit sliznice proti nechtěnému potřísnění ochrannými brýlemi, rouškou nebo pláštěm. Pro zvýšení bezpečné manipulace a míchání chemoterapeutik je možné využít také celou řadu komerčních preparátů a pomůcek, zabraňujících nechtěnému úniku látky do okolí. Při obsahu volného vzduchu v injekční stříkačce neklepat do stříkačky bez jejího umístění v lahvičce a neodpouštět její obsah volně do prostoru. Všechny materiály, které přišli do kontaktu s chemoterapeutikem (infuzní sety, jehly, injekční stříkačky, kanyly, atd.) pak zlikvidovat lege artis v rámci nebezpečného odpadu.
- Onkologický pacient: Zvýšenou pozornost by měl mít u pacientů s chemoterapeutickou léčbou především veterinární personál. Vzhledem k tomu, že aktivní metabolity kolují do doby své eliminace z organismu v krvi, měly by veškeré krevní odběry, kanylace či manipulace s infusním setem probíhat v rukavicích. Většina chemoterapeutik je kompletně vyloučena močí nebo trusem v rámci 1-4 dnů po jejich aplikaci, během této doby by tedy i manipulace s exkrementy měla probíhat v rukavicích (na toto je potřeba upozornit také samotné majitele, např. při manipulaci s kočičím záchodem, nebo veterinární personál při desinfekci kotce či vyklízení pomočené savé podestýlky). Obecně však lze říci, že při dodržení běžných hygienických standardů není pro klienty doma onkologický pacient nijak rizikový.
Jak bylo řečeno již na začátku, před každým započetím léčby bychom si měli stanovit terapeutické cíle a vše důkladně prodiskutovat s klientem (tomuto tématu bude věnovaná samostatná kapitola). Chemoterapie ve většině případů nemá za cíl pacienta definitivně vyléčit, ale umožnit a prodloužit mu dle očekávané prognózy plnohodnotný život.
Autor
MVDr. Jakub Pfeifr
Veterinární klinika Animed
Blatnická 9, Brno
email: info@animed.cz