Význam vyšetření mozkomíšního moku u nádorových onemocnění
Odběr a analýza mozkomíšního moku (cerebrospinal fluid; CSF) umožňuje potvrzení diagnózy jak primárních nádorů mozku, tak nádorů sekundárních. Změny v CSF mohou být při onkologických onemocněních velmi variabilní; nejčastěji se udává zvýšená koncentrace celkové bílkoviny (hyperproteinorhachie; často spojená se zvýšeným počtem buněk), popř. albuminocytologická disociace (zvýšení koncentrace celkové bílkoviny bez zvýšeného počtu buněk). Může být zjištěn i zvýšený celkový počet jaderných buněk (pleocytóza; TNCC). Pleocytóza je obvykle mononukleární, v případě meningiomu může být neutrofilní, u lymfomu je lymfoidní. Neutrofilní pleocytóza bývá pozorována i v případě nekrózy tumoru. Záchyt nádorových buněk v CSF nebývá vysoký; obecně bývá vyšší u nádorů zasahujících mozkové pleny, zejména u lymfomu a meningiomu.
Odběr CSF
Odběr CSF se provádí kraniální (cisterna magna; obrázek 1) nebo kaudální punkcí (lumbární subarachnoideální prostor mezi L5 a L6 u psů nebo L6 a L7 u koček) spinální jehlou. Odběr CSF bychom měli provádět za místem předpokládané léze. Je možné provádět odběr kraniální i kaudální punkcí a podle typu onemocnění i odběr opakovaný v průběhu terapie. Odběr se provádí v celkové anestezii v množství max. 1 ml/5 kg hmotnosti pacienta. Pro rutinní analýzu jsou dostačující 1 – 2 ml CSF. Kontraindikací pro odběr CSF je zvýšení intrakraniálního tlaku.
Zpracován CSF
CSF se odebírá do sterilních nebo nesterilních zkumavek bez antikoagulačního činidla. Cytologické vyšetření CSF je potřeba provést nejpozději do 30 minut od odběru. Koncentrace celkové bílkoviny je totiž v CSF typicky nízká a dochází k rychlému poškození buněk. Pro biochemické vyšetření může být CSF zchlazen na 4 až 8 hodin. Pro sérologické vyšetření a stanovení některých markerů je možné CSF do doby analýzy zamrazit.
Analýza CSF
Makroskopické vyšetření zahrnuje hodnocení barvy, zákalu a viskozity. Fyziologicky je CSF bezbarvý, bez zákalu a málo viskózní. Žlutavé zbarvení (xantochromie) je způsobeno zvýšenou koncentrací bilirubinu (obrázek 1).
Kvantitativní analýza zahrnuje zejména stanovení koncentrace celkové bílkoviny a TNCC. Koncentrace celkové bílkoviny v CSF je nízká, při odběru kaudální punkcí je vyšší než v případě odběru kraniální punkcí. Dominantní bílkovinou v CSF je albumin. Orientační stanovení koncentrace celkové bílkoviny je možné pomocí Pandyho činidla. Pro zvýšení senzitivity koncentrace celkové bílkoviny je možno stanovit tzv. albuminový kvocient (poměr koncentrace albuminu v CSF a v séru); tento poměr je u zdravých psů konstantní.
Při odběru kraniální punkcí by koncentrace celkové bílkoviny měla být do 30 mg/dl, v případě odběru kaudální punkcí do 45 mg/dl.
TNCC se stanovuje manuálně ve Fuchs-Rosenthalově komůrce. Pro analýzu v běžných hematologických analyzátorech je počet buněk v CSF příliš nízký. U psů činí TNCC max. 5 buněk/μl, u koček max. 8 buněk/μl. Pleocytóza je klasifikována jako mírná (do 25 buněk/μl), střední (26 až 100 buněk/μl) nebo výrazná (nad 100 buněk/μl).
Preparáty pro cytologické vyšetření se připravují pomocí cytocentrifugy nebo sedimentační komůrky. Na pracovištích, která těmito zařízeními nedisponují, je možné preparát pro cytologické vyšetření vytvořit umístěním tří kapek CSF na podložní sklíčko a jeho rychlým vysušením (nejlépe proudem studeného vzduchu). V případě CSF s vysokou koncentrací celkové bílkoviny je možné připravit klasický nátěr technikou squash nebo technikou krevního nátěru. Cytologickým vyšetřením CSF by měla být zjištěna populace mononukleárních buněk (malé lymfocyty, monocyty) s ojedinělými nedegenerovanými neutrofily. Iatrogenní kontaminace erytrocyty při počtu více než 500 buněk/μl může ovlivnit cytologickou i biochemickou analýzu CSF.
Analýza CSF při onkologických onemocněních
V prospektivní studii byl porovnáván význam vyšetření CSF a magnetické rezonance při různých neurologických onemocnění psa. V případě centrálního lymfomu může vyšetření CSF vykazovat vyšší senzitivitu než magnetická rezonance. Ve stejné studii byla za nejčastější cytologický nález u intrakraniálních neoplazií označena smíšená pleocytóza. Biochemická a cytologická analýza CSF však vedla k definitivní diagnóze u pouze 2 % pacientů.
Zpřesnění analýzy CSF v diagnostice onkologických onemocnění je možné pomocí různých biomarkerů, například laktátu, CRP a metaloproteinas. Stanovení koncentrace matrixových metaloproteinas v CSF je možné využít k potvrzení přítomnosti intrakraniálního tumoru a k monitoringu odezvy na terapii. U choroid-plexus karcinomu a lymfomu se zvyšuje aktivity matrixové metaloproteinasy 9.
V retrospektivní studii provedené v roce 2006 bylo zjištěno, že neutrofilní pleocytóza není typickým nálezem u psů s meningiomem. Neutrofilní pleocytóza byla přítomna u méně než 20 % psů. Přítomnost pleocytózy úzce souvisela s lokalizací meningiomu – v případě tumorů lokalizovaných v rostrální nebo střední jámě lebeční nemusí být pleocytóza zjištěna.
Změny v CSF při lokalizovaném centrálním histiocytárním sarkomu zahrnovaly u dvou psů výraznou pleocytózu (660 buněk/μl v případě 1, 1550 buněk/μl v případě 2) tvořenou převážně velkými mononukleárními buňkami, které vykazovaly četná kritéria malignity (zvýšený počet mitóz, anizokaryóza, anizocytóza, mnohojaderné buňky). Část buněk vykazovala erytrofagocytózu. Cytologická diagnóza zněla histiocytární zánět na podkladě neoplazie, nejpravděpodobněji histiocytárního sarkomu. Diagnóza byla potvrzena prostřednictvím imunofenotypizace.
V humánní medicíně je odběr a analýza CSF součástí stagingu řady tumorů, zejména medulloblastomu a některých dalších pediatrických intrakraniálních tumorů, ependymomu a lymfomu. Přítomnost nádorových buněk u primárních tumorů centrálního nervového systému je negativním prognostickým faktorem.
Take-home message
- Mozkomíšní mok se odebírá za místem předpokládané léze v množství max. 1 ml/5 kg hmotnosti pacienta.
- Cytologické vyšetření mozkomíšního moku musí být provedeno do 30 minut od odběru.
- Ve veterinární medicíně je odběr a analýza mozkomíšního moku součástí stagingu zejména u multicentrického lymfomu, kdy nález nádorových buněk v mozkomíšním moku vede k zařazení pacienta do stage V. Imunofenotyp může být zjištěn vyšetřením mozkomíšního moku metodou PARR.
- Diagnostický a prognostický význam analýzy mozkomíšního moku může zpřesnit stanovení biomarkerů, zejména metaloproteinas.
- Z primárních tumorů centrálního nervového systému do mozkomíšního moku exfoliuje zejména medulloblastom a centrální lymfom; přítomnost nádorových buněk v mozkomíšním moku je nepříznivým prognostickým faktorem.
Zdroje jsou k dispozici u autorky.
Autor
MVDr. PharmDr. Veronika Šimerdová
Klinika chorob psů a koček, FVL, VFU Brno
Palackého tř. 1/3
61242 Brno
e-mail: simerdovav@gmail.com
