Paraneoplastická hyperkalcemie

(hypercalcemia of malignancy).

Hyperkalcemie bývá obvykle definována jako koncentrace vápníku vyšší než 3 mmol/l (v různých laboratořích se hodnoty mohou mírně lišit). V případě stanovení ionizovaného vápníku mluvíme o hyperkalcemii v případě, že koncentrace ionizovaného vápníku překročí 1,4 mmol/l.

Paraneoplastická hyperkalcemie

Nádorová onemocnění jsou nejčastější příčinou hyperkalcemie psa. Paraneoplastická hyperkalcemie (hyperkalcemie malignity, HM) byla popsána u několika typů tumorů. HM je přítomna až u 30 % onkologických pacientů. Nejčastěji bývá popisována ulymfomu. Další typy tumorů spojované s HM zahrnují adenokarcinom paranálních váčků, mnohočetný myelom, tumory kostí, thymom, karcinom štítné žlázy, skvamocelulární karcinom, karcinom a adenokarcinom mléčné žlázy, melanom, primární tumory plic, chronickou lymfocytární leukemii, renální angiomyxom, orální melanom a tumory příštítných tělísek. U koček je HM méně častá a vyskytuje se zejména v souvislosti s hematoonkologickými onemocnění. Byl popsán jeden případ kočky, u které se HM vyvinula následkem bronchogenního karcinomu. Koncentrace vápníku je v případě HM často vyšší než 3,25 mmol/l.

Mechanismy vzniku HM nejčastěji zahrnují ektopickou produkci parathormonu (PTH) nebo tzv. parathormon-related peptidu (PTH-rp). PTH i PTH-rp zvyšuje zpětnou resorpci vápníku v ledvinných tubulech a absorpci vápníku ve střevě a stimulují činnost osteoklastů. Na vzniku HM se podílí i lytické metastázy do kostí, primární hyperparatyreóza (zejména v případě tumorů štítné žlázy) a některé typy prostaglandinů a cytokinů produkovaných tumory. V případě tumorů ledvin se může uplatnit zvýšená koncentrace kalcitriolu. V případě lymfomu byla popsána i extrarenální konverze kalcidiolu na kalcitriol.

V případě thymomu byla HM zjištěna u 35 % pacientů. Přítomnost HM nepředstavovala u těchto pacientů negativní prognostický faktor.

U psů s high grade multicentrickým lymfomem představovala nepřítomnost ionizované hyperkalcemie pozitivní prognostický faktor.

Klinické příznaky

Klinické příznaky hyperkalcemie nejčastěji zahrnují polydipsii, polyurii, anorexii, zvracení, dehydrataci, apatii a slabost. V případě závažné hyperkalcemie se můžou objevit příznaky postižení centrálního nervového systému, zejména záchvaty.

Diagnostika hyperkalcemie

Diagnóza hyperkalcemie je založena na opakovaném průkazu vysoké koncentrace vápníku (nejlépe ionizovaného). Pro diferenciální diagnózu hyperkalcemie je důležité stanovení PTH. V případě nálezu hyperkalcemie v rámci biochemického vyšetření krve musí být provedena kompletní diferenciální diagnóza hyperkalcemie zahrnující kromě HM zejména laboratorní chybu (pseudohyperkalcemie následkem lipemie nebo hemolýzy), akutní selhání ledvin, chronické selhání ledvin spojené s podáváním vitaminu D a kalcitriolu, hypervitaminózu D, primární a sekundární hyperparatyreózu a hypoadrenokorticismus.

V případě stanovení celkového vápníku (zahrnující vápník ionizovaný, vápník vázaný na proteiny a vápník vázaný v komplexech) by kalcemie měla být vždy interpretována s ohledem na sérovou koncentraci albuminu. Obecně platí, že se koncentrace celkového vápníku zvyšuje se zvyšující se koncentrací albuminu (roste podíl vápníku vázaného na proteiny). U pacientů se sníženou nebo zvýšenou koncentrací albuminu se dříve používala korekce koncentrace vápníků pomocí korekčních vzorců, v současnosti však tento postup není kvůli nespolehlivosti vzorců a slabé korelaci s koncentrací ionizovaného vápníku doporučován. Koncentraci celkového vápníku může dále ovlivnit způsob odběru krve, hemokoncentrace, hemodiluce a další faktory.

Stanovení ionizovaného vápníku vykazuje vyšší senzitivitu a specifitu než stanovení celkového vápníku a proto by mělo být v diagnostice HM upřednostňováno, zejména v dubiózních případech.

Diagnózu HM může podpořit nález azotemie nebo stanovení PTH a PTH-rp. Pro HM je typická nízká koncentrace PTH a vysoká koncentrace PTH-rp. Naopak v případě hyperparatyreózy je koncentrace PTH vysoká i přes hyperkalcemii. V ojedinělých případech, kdy HM je následkem primární hyperparatyreózy, je koncentrace PTH zvýšená. K nálezu falešně vysoké koncentrace PTH-rp může dojít i v případě chronického selhání ledvin v důsledku snížené exkrece PTH-rp. Průkaz PTH-rp je možný i přímo v histolopatologických preparátech pomocí imunohistochemie.

Terapie hyperkalcemie

Pro úspěšnou terapii hyperkalcemie je nutná identifikace vyvolávající příčiny. V případě HM je zásadní odpovídající terapie onkologického onemocnění. Například v případě thymomu došlo u všech pacientů s hyperkalcemií k její rezoluci po chirurgickém odstranění tumoru. Další terapie je závislá na závažnosti hyperkalcemie. Terapie mírné hyperkalcemie a mírnými klinickými příznaky zahrnuje infuzní terapie infuzními roztoky bez obsahu vápníku (infuzním roztokem první volby je fyziologický roztok). Středně závažná hyperkalcemie vyžaduje infuzní a diuretickou terapii (furosemid v dávce 2 – 4 mg/kg i.v., i.m. nebo p.o. dvakrát denně). Závažná hyperkalcemie představuje akutní stav, jehož terapií je infuzní terapie a diuretická terapie doplněná v refrakterních případech o podání bisfosfonátů a kalcitoninu. Použití kortikosteroidů je u HM kontraindikováno. Vzhledem k tomu, že nejčastější příčinou HM je lymfom, může podání kortikosteroidů nepříznivě ovlivnit výsledky dalších vyšetření a indukovat rezistenci k případné chemoterapii.

Take-home message

1. Onkologická onemocnění jsou nejčastější příčinou hyperkalcemie psa; u kočky je paraneoplastická hyperkalcemie méně častá.
2. Mezi tumory nejčastěji způsobující paraneoplastickou hyperkalcemii patří lymfom, mnohočetný myelom a adenokarcinom paranálních váčků.
3. Diagnóza a diferenciální diagnóza hyperkalcemie by měla být založena na opakovaném nálezu zvýšené koncentrace nejlépe ionizovaného vápníku a stanovení PTH a PTH-rp..
4. Pro úspěšnou terapii hyperkalcemie je nutné odstranění vyvolávající příčiny, další terapie je symptomatická.
5. Přítomnost paraneoplastické hyperkalcemie lze zejména v případě multicentrického lymfomu psů využít jako negativní prognostický faktor.
6. Znovuobjevení se hyperkalcemie u léčeného onkologického pacienta může značit recidivu onemocnění.

AUTOR

MVDr. PharmDr. Veronika Šimerdová
Klinika chorob psů a koček, FVL, VFU Brno
Palackého tř. 1/3
61242 Brno
e-mail: simerdovav@gmail.com