Perikardiální efuze u psů

Úvod

Perikardiální efuze je definovaná jako abnormální nahromadění tekutiny v perikardiálním prostoru. Jedná se o nejčastější onemocnění perikardu u psů a jeho prognóza se v závislosti na etiologii pohybuje od dobré až po výrazně nepříznivou.1Přítomnost perikardiální efuze může vést k rozvoji život ohrožujících klinických příznaků, včasná diagnóza a adekvátní management jsou proto pro pacienta naprosto nezbytné.

Etiologie

Příčiny vzniku perikardiální efuze se dělí na vrozené a získané (Tab. 1).2 Neoplazie je považována za nejčastější příčinu vzniku perikardiální efuze u psů3,4, přičemž většina tumorů je diagnostikována jako hemangiosarkom.5 Neoplaziím srdce je podrobněji věnován samostatný článek.

Příčiny vzniku perikardiální efuze u psů

VROZENÉ	PPDH
	Perikardiální cysty
ZÍSKANÉ	Neoplazie	Hemangiosarkom
		Tumory srdeční báze (chemodektom, karcinom ektopické tkáně štítné žlázy
		Mezoteliom
		Lymfosarkom
		Metastatické tumory
	Idiopatická perikardiální efuze
	Pravostranné srdeční selhání
	Ruptura levé srdeční síně
	Konstriktivní perikarditida
	Hypoalbuminémie
	Trauma
	Infekce – bakteriální, fungální
	Uremická perikarditida
	Intoxikace antikoagulačními rodenticidy

Patofyziologie

Perikard se skládá z vnější vrstvy (fibrózní perikard) a z vnitřní vrstvy (serózní perikard). Serózní perikard se dále rozděluje na dvě vrstvy – viscerální a parietální. Viscerální vrstva serózního perikardu (epikard) těsně přiléhá na myokard. Perikardiální prostor se nachází mezi viscerální a parietální vrstvou serózního perikardu.6

Tlak v perikardiálním prostoru je za normálních okolností zhruba stejný jako tlak v pleurální dutině. V případě patologické akumulace tekutiny v perikardiálním prostoru dochází k překročení roztaživé schopnosti perikardu a následnému zvýšení intraperikardiálního tlaku. Pokud intraperikardiální tlak překročí tlak pravé síně a pravé komory, rozvíjí se srdeční tamponáda (viz níže).2

Odpověď organizmu na přítomnost perikardiální efuze záleží na rychlosti akumulace tekutiny a jejím objemu. Akutní akumulace relativně malého množství perikardiální tekutiny může vést k výraznému postižení hemodynamické rovnováhy a následnému rozvoji klinických příznaků v důsledku sníženého srdečního výdeje.8 Naopak v případě chronického procesu je perikard schopen do určité míry postupně expandovat. Zároveň se uplatňují četné kompenzační mechanizmy, které vedou ke zvýšení krevního objemu a venózního tlaku. Konečným důsledkem chronické perikardiální efuze je proto zvýšení systémového venózního tlaku, které se manifestuje jako pravostranné srdeční selhání.6

Srdeční tamponáda

Srdeční tamponáda je definovaná jako kolaps srdečního svalu během diastoly. Tamponáda nastává v případě, že intraperikardiální tlak překročí tlak pravé síně a komory (tj. 4-8 mmHg).2 Jejími hlavními patofyziologickými důsledky jsou redukce venózního návratu a diastolického plnění komor, které mají za následek snížení tepového objemu (stroke volume) a srdečního výdeje.6,2 Tyto změny jsou zpočátku kompenzovány zvýšením srdeční frekvence a periferní vaskulární rezistence, které po určitou dobu udržují normální krevní tlak. Dalším zvyšováním intraperikardiálního tlaku dochází k redukci plnění i levého atria a levé komory, jejichž dysfunkce vede k rozvoji kardiogenního šoku doprovázeného výrazným snížením srdečního výdeje a periferního krevního tlaku.2,7

Prevalence a predispozice

Vysoká incidence perikardiální efuze byla popsána u psů velkých plemen (zlatý retrívr, německý ovčák, bernardýn, labrador a novofundlandský pes). Psi s  tumorem v perikardu jsou obecně starší (9-11 let) než jedinci bez potvrzené perikardiální neoplazie (7-9 let).11

Hemangiosarkom je nejčastější příčinou perikardiální efuze u psů a je diagnostikován až u 60-75 % pacientů.5,6 Predisponovaní jsou psi plemen německý ovčák a zlatý retrívr.5 Nádory srdeční báze (chemodektom, tumor ektopické tkáně štítné žlázy) tvoří zhruba 7 % případů. Chemodektom se nejčastěji objevuje u anglického buldoka, boxera a bostonského teriéra. Predispozice brachycefalických plemen k chemodektomu je vysvětlována hyperplazií chemoreceptorů indukovanou chronickou hypoxií aortálních tělísek. Mezoteliom se vyskytuje u zhruba 5 % psů s perikardiální efuzí, plemenná predispozice nebyla prokázána. Lymfosarkom je diagnostikován u zhruba 1 % psů s perikardiální efuzí.6

Idiopatická perikardiální efuze představuje přibližně 20 % případů.3 Predispozice byla popsána u psů velkých plemen (zlatý retrívr, bernardýn, německá doga).9

Pravostranné srdeční selhání je častou příčinou vzniku perikardiální efuze, ovšem pouze zřídka je díky malému objemu efuze hemodynamicky signifikantní. Ruptura levého atria je poměrně vzácnou příčinou vzniku perikardiální efuze u plemen malých psů s těžkou mitrální regurgitací v důsledku degenerace mitrální chlopně.6

Ostatní příčiny perikardiální efuze jsou méně časté. Plemenná predispozice byla popsána u peritoneoperikardiální diafragmatické hernie u výmarského ohaře s incidencí zhruba 0.05 %.6

Aanamnéza

Anamnéza pacienta s perikardiální efuzí se odvíjí od skutečnosti, zda se jedná o akutní nebo chronickou akumulaci perikardiální tekutiny. Psi s akutní perikardiální efuzí jsou typicky prezentováni z důvodu akutního kolapsu nebo slabosti v důsledku sníženého srdečního výdeje.10 Pacienti s chronickou perikardiální efuzí mají příznaky pravostranného srdečního selhání (apatie, intolerance zátěže, respirační příznaky, ascites).1

Klinické vyšetření

Typickými klinickými nálezy u pacienta s perikardiální efuzí jsou tlumené srdeční ozvy, jugulární distenze, slabý pulz, pulsus paradoxus, tachykardie, hepatomegalie, ascites, bledé sliznice, tachypnoe a dyspnoe. Jugulární distenze vzniká jako následek zvýšeného tlaku v pravé síni a objevuje se u pacientů se srdeční tamponádou. Pulsus paradoxus je charakterizován poklesem krevního tlaku během inspirace a manifestuje se jako kombinace slabého pulzu během inspirace a silnějšího pulzu během expirace. Pulsus paradoxus se objevuje u 10-20 % případů a je nejlépe detekovatelný u pacientů s pomalou dechovou frekvencí v laterální poloze. Je třeba zdůraznit, že perikardiální efuzi nelze diagnostikovat pouze na základě klinického vyšetření.1,6

Diagnostika echokardiografie

Echokardiografie je považována za ‚zlatý standard‘ v diagnostice perikardiální efuze.1Typickými echokardiografickými nálezy jsou přítomnost anechogenní linie mezi epikardem a perikardiálním vakem a ‚kývavý‘ pohyb srdce v perikardiální tekutině. V případě srdeční tamponády je patrný diastolický kolaps pravé síně a komory a změny rychlosti průtoku krve identifikovatelné pomocí spektrálního dopplerovského vyšetření. Rychlost průtoku plicnicí a přes trikuspidální chlopeň se zvyšují během inspirace, zatímco rychlost průtoku aortou a přes mitrální chlopeň se během inspirace snižují.11,12

Echokardiografická vizualizace srdečních tumorů je jednodušší, pokud je zároveň přítomna perikardiální efuze. Tumory se mohou vyskytovat v srdečních dutinách, myokardu nebo ve spojení s perikardiálním vakem. Nejčastější lokalizací srdečních tumorů u psů je pravá strana srdce; levá strana srdce a pravý a levý výtokový trakt jsou postiženy méně často. Solitární tumory (hemangiosarkom, chemodektom) jsou identifikovatelné snáze než difuzní neoplazie (mezoteliom, lymfosarkom). Úspěšnost vizualizace srdečního tumoru závisí na preciznosti echokardiografického vyšetření (obě strany hrudníku na ležícím i stojícím zvířeti). Absence tumoru během echokardiografického vyšetření v žádném případě nevylučuje přítomnost neoplastického procesu a vyšetření se doporučuje opakovat (obzvláště v případě rekurentní perikardiální efuze).12

Rentgenologické vyšetření hrudníku

Rentgenologickými nálezy poukazujícími na přítomnost perikardiální efuze jsou zvětšená srdeční silueta globoidního tvaru, elevace trachey a distenze zadní duté žíly. Srdeční silueta má často ostré obrysy, protože roztažený perikard není ovlivněn pohyby srdce během srdečního cyklu a není na něm tedy patrná pohybová neostrost. Výše uvedené nálezy jsou méně zjevné v přítomnosti pouze malého množství perikardiální tekutiny. Rentgeny hrudníku mohou odhalit i další abnormality (pleurální efuze, plicní metastázy, peritoneo-perikardiální diafragmatická hernie, intraperikardiální cizí těleso).6

Elektrokardiografie

Nejčastějším EKG nálezem u psů s perikardiální efuzí je sinusový rytmus nebo sinusová tachykardie, méně často se objevují ventrikulární a supraventrikulární arytmie. Nízkovoltážní QRS komplexy se vyskytují zhruba u poloviny případů. Elektrický alternans je charakterizován cyklickými změnami amplitudy QRS komplexu, ST segmentu a T vlny a je důsledkem pohybu srdce v perikardiálním vaku. Elektrokardiografie není v diagnostice perikardiální efuze považována za senzitivní metodu a normální EKG nález nevylučuje přítomnosti perikardiální efuze.1,6

Hematologické a biochemické vyšetření

Hematologické a biochemické abnormality jsou u psů s perikardiální efuzí poměrně časté, ale nespecifické a v zásadě jsou odrazem primárního onemocnění. Pacienti s hemangiosarkomem bývají často anemičtí a trombocytopeničtí s nálezem jaderných erytrocytů, schistocytů a akantocytů v krevním nátěru. Elevace jaterních enzymů se objevuje jako důsledek hepatální kongesce, mírná prerenální azotemie vzniká nejčastěji jako důsledek sníženého srdečního výdeje.1,6

Vyšetření perikardiální tekutiny

Perikardiální tekutina je obvykle hemoragického vzhledu a na první pohled není rozlišitelná od krve. Na rozdíl od krve se však nesráží, protože neobsahuje srážecí faktory a trombocyty. Ve většině případů nelze pomocí cytologického vyšetření perikardiální tekutiny rozlišit nádorové a nenádorové procesy. Výjimku tvoří lymfosarkom a infekční příčiny, jejichž diagnostika je na cytologii perikardiální tekutiny založena.6,13 Další markery, které mohou usnadnit diagnostiku příčin perikardiální efuze u psů, jsou pH, koncentrace elektrolytů, glukóza, hematokrit, urea a laktát. Současné studie ale jejich využití v klinické praxi nepodporují.1,6,13,14Cytologické vyšetření perikardiální tekutiny včetně kultivace je důležitou součástí diagnostiky pacientů s perikardiální efuzí, výsledky však musí být interpretovány s přihlédnutím k jeho limitacím.6

Management

Management pacienta s perikardiální efuzí závisí na jeho klinické prezentaci a primární příčině vzniku perikardiální efuze. U pacienta s těžkým narušením hemodynamické rovnováhy a potvrzenou srdeční tamponádou je třeba neodkladně provést perikardiocentézu (viz níže). Po úvodní stabilizaci pacienta je další management zaměřen na primární onemocnění.6

Drenáž perikardiální tekutiny vede k normalizaci intraperikardiálního tlaku a diastolického plnění komor a obnovení hemodynamické rovnováhy. Zároveň je možné odebrat vzorek perikardiální tekutiny pro laboratorní vyšetření. Závažné komplikace spojené s perikardiocentézou (ventrikulární arytmie, lacerace koronárních tepen, punkce srdce) jsou poměrně vzácné a jejich vzniku lze většinou předejít dodržením správného postupu zákroku. Perikardiocentéza může být kurativní v případech idiopatické perikardiální efuze.Aplikace diuretik se obecně nedoporučuje a ve většině případů je kontraindikována (obzvláště jako samostatná terapie). Jejich aplikace vede ke snížení venózního návratu (preload) a další redukci srdečního výdeje, což může mít fatální následky.1,6 U pacientů se srdeční tamponádou se naopak zároveň s perikardiocentézou doporučuje infuzní terapie, která pomáhá zvýšit venózní návrat a srdeční výdej a stabilizovat hemodynamickou rovnováhu.20

Chirurgický zákrok umožňuje vizualizaci hrudní dutiny, perikardu a velkých cév a odběr vzorků pro histopatologické vyšetření. Perikardektomie je indikována u rekurentních případů idiopatické perikardiální efuze a konstriktivní perikarditidy. Odstraněním perikardu je umožněno drénování perikardiální tekutiny přímo do pleurálního prostoru, ze kterého je reabsorbována pomocí lymfatického systému a je tak zabráněno rekurenci srdeční tamponády.1 Perikardektomie může být součástí paliativní terapie v případech maligního onemocnění (v kombinaci s chemoterapií). Chirurgický zákrok je terapií volby v případech peritoneo-perikardiální diafragmatické hernie, případně traumatických příčin.1

Prognóza

Prognóza pacientů s perikardiální efuzí závisí na primárním onemocnění.

Pacienti s hemangiosarkomem mají obecně špatnou prognózu. Perikardiocentéza vede obvykle ke klinickému zlepšení, ale rekurence srdeční tamponády se objevuje během několika dní, což má často za následek úhyn nebo eutanázii pacienta. Doba přežitelnosti psů s hemangiosarkomem se pohybuje mezi 0 až 208 dní, pokud je provedena pouze perikardiocentéza, a 0 až 229 dní, pokud je terapie rozšířena o chirurgii, chemoterapii, případně splenektomii.6,15 Tumory srdeční báze jsou obecně pomalu rostoucí, jejich prognóza je tedy příznivější (střední doba přežitelnosti 129 dní bez perikardektomie, 661 dní s perikardektomií). Střední doba přežitelnosti u pacientů s mezoteliomem a následnou perikardektomií je 13.6 měsíců.1

U idiopatické perikardiální efuze je prognóza obecně příznivá. V některých případech dochází ke spontánní rezoluci efuze po provedení jedné perikardiocentézy, případně jejím opakování. U rekurentních efuzí je indikována perikardektomie. Vybrané studie uvádějí přežitelnost 50 % pacientů 1500 dní16, 72 % pacientů 18 měsíců17 a 83 % pacientů 240 dní18 od stanovení diagnózy. U zlatých retrívrů byl popsán rozvoj mezoteliomu v asociaci s hemoragickou idiopatickou perikardiální efuzí.19

Konstriktivní perikarditida má relativně dobrou prognózu. Prognóza pacientů s peritoneo-perikardiální diafragmatickou hernií řešenou chirurgicky je příznivá. Prognóza pacientů s infekční perikarditidou je relativně příznivá, pokud je nasazena agresivní antimikrobiální terapie v kombinaci s chirurgickým ošetřením.6

Shrnutí

Nejčastější příčina perikardiální efuze u psů je hemangiosarkom.

Perikardiální efuze může mít za následek vznik srdeční tamponády, která vyžaduje neodkladnou perikardiocentézu.

Aplikace diuretik je u pacientů se srdeční tamponádou kontraindikovaná.

Prognóza pacientů s perikardiální efuzí se pohybuje od dobré až po výrazně nepříznivou, v závislosti na primárním onemocnění.

Použitá literatura

1. Shaw, S.P. a Rush, J.E. (2007) Canine Pericardial Effusion: Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Compendium on Continuing Education for the Practising Veterinarian 29: pp 405-411.
2. Shaw, S.P. a Rush, J.E. (2007) Canine Pericardial Effusion: Pathophysiology and Cause. Compendium on Continuing Education for the Practising Veterinarian 29: pp 400-404.
3. Berg, J. a Wingfield, W. (1984) Pericardial effusion: a review of 42 cases. Journal of the American Animal Hospital Association 20: pp 721-729.
4. Dunning, D. et al. (1998) Analysis of prognostic indicators for dogs with pericardial effusion: 46 cases (1985-1996). Journal of the American Veterinary Medical Association 212: pp 1276-1280.
5. Ware, W. a Hopper, D. (1999) Cardiac tumors in dogs: 1982-1995. J Vet Intern Med 12: pp 95-103.
6. Tobias, A.H. (2010) Pericardial diseases. In: Ettinger, S.J. and Feldman, E.C. (Ed.) Textbook of Veterinary Internal Medicine. Missouri: Saunders-Elsevier:
7. Spodick, D.H. (1998) Pathophysiology of cardiac tamponade. Chest 113: 1372-1378.
8. Leimgruber, P.P. a kol. (1983) The hemodynamic derangement associated with right ventricular diastolic collapse in cardiac tamponade: an experimental echocardiographic study. Circulation 68: pp
9. Mellanby, R.J. a Herrtage, M.E. (2005) Long-term survival of 23 dogs with pericardial effusions. Veterinary Record 156(18): pp
10. Smith, F. a Rush, J. (1999) Diagnosis and treatment of pericardial effusion. In: Kirk, R. a Bonagura, J. (Ed.) Current Veterinary Therapy XIII. Philadelphia: WB Saunders: pp 772-777.
11. Boon, J.A. (2011) Veterinary echocardiography Second Edition. Wiley-Blackwell.
12. Woolley, R.M., Devine, C.B. a French, A.T. (2006) Left ventricular flow propagation using color M-mode echocardiography in the diagnosis of effusive-constrictive pericardial disease. Vet Radiol Ultrasound 47(4): pp 366-369.
13. Cagle, L.A. a kol. (2014) Diagnostic Yield of Cytologic Analysis of Pericardial Effusion in Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 28(1): pp 66-71.
14. de Laforcade, A.M. (2005) Biochemical analysis of pericardial fluid and whole blood in dogs with pericardial effusion. Journal of Veterinary Internal Medicine 19(6)“ pp 833-836.
15. Weisse, C. a kol. (2005) Survival time in dogs with right atrial hemangiosarcoma treated by means of surgical resection with or without adjuvant chemotherapy: 23 cases (1986-2000). J Am Vet Med Assoc. 226(4): 575-579.
16. Gibbs, C. a kol. (1982) Idiopathic pericardial haemorrhage in dogs: A review of fourteen cases. Journal of Small Animal Practice 23: 483-500.
17. Aronsohn, M. a Carpenter, J. (1999) Surgical treatment of idiopathic pericardial effusion in the dog: 25 cases (1978-1993). JAAHA 35(6): 521-525.
18. Stepien, R.L. a kol. (2000) Idiopathic or mesothelioma-related pericardial effusion: clinical findings and survival in 17 dogs studied retrospectively. Journal of Small Animal Practice 41(8): 342-347.
19. Machida, N., Tanaka, R., Takemura, N. a kol. (2004) Development of Pericardial Mesothelioma in Golden Retrievers with a Long-term History of Idiopathic Haemorrhagic Pericardial Effusion. Journal of Comparative Pathology 131(2-3): 166-175.
20. Scansen, B.A. (2011) Interventional cardiology for the criticalist. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 21(2): 123-136.

Autor

MVDr. Eva Pavelková, CertAVP (Cardiology), MRCVS
Wright & Morten Veterinary Surgeons
e-mail: eva@wmvets.co.uk